COVID-19 – srce u središtu

prim. Željko Plazonić, dr. med.

Najnovije znanstvene spoznaje fokusiraju kardiovaskularnu medicinu u središte interesa znanstvenika koji boljim upoznavanjem ovog opasnog virusa ciljaju unaprijediti liječenje zaraženih bolesnika.

Situacija s uzročnikom aktualne pandemije u kojoj se nalazimo, izgleda da je značajno ozbiljnija po pitanju kardiovaskularnog sustava no što se do unazad tjedan dana moglo pretpostaviti.

Iako je poznato da starije osobe s kroničnim bolestima imaju najveći rizik od teških komplikacija i  smrti u slučaju zaraze SARS-CoV-2 virusom, dio teških slučajeva i smrti znanstvenici do sada nisu mogli objasniti starošću, kroničnim bolestima, pa čak ni težinom izazvane upale pluća.

Osim teške respiratorne infekcije, SARS-CoV-2 u nekih bolesnika međutim može uzrokovati citokinsku oluju, kao nekontroliranu i iznimno jaku upalnu reakciju, koja – neovisno od invazije virusa  -oštećuje različite organe.

Nedavno objavljena istraživanja otkrila su da je izazivanje citokinske oluje važan element napada virusa koji nije vezan uz dob ili postojanje kroničnih bolesti, a koji može značajno oštetiti srce i tako utjecati na tijek i ishod bolesti.

Dokaz citokinske oluje dao je odgovore na dio otvorenih pitanja, a podatak da virus može oštetiti srce izravno i posredno, te uzrokovati pogoršanje kroničnih, ali i javljanje novih kardiovaskularnih bolesti omogućio je bolje razumijevanje bolesti, prilagodbu dijagnostičkih testova i unapređenje liječenja.

Analiza postojećih podataka pokazuje da 12 % svih zaraženih osoba ima određeni stupanj oštećenja srčanog mišića.

Što se teških oblika bolesti tiče, u 61 % slučajeva se razvije ozbiljno oštećenje pluća (tzv. akutni respiratorni distres sindrom – ARDS), no čak u 44 % tih bolesnika javljaju se aritmije ili drugi srčani poremećaji što se do sada teško moglo objasniti.

U ranijim epidemijama koje su bile izazvane nekim drugim virusima iz korona-obitelji opisani su infarkti srca, slučajevi duboke venske tromboze i plućne tromboembolije, ali i pojačano javljanje akutnih srčanih bolesti nakon smirivanja infekcije.

No, najnovija istraživanja kažu da je kod 39 % bolesnika sa SARS-CoV infekcijom pronađen genski materijal virusa u tkivu srca, što znači da virus izravno napada srčani mišić, uzrokuje miokarditis kao upalu srca koja može teško oštetiti njegovu funkciju kao organa – pumpe i izazvati zatajivanje.

Drugi, posredni mehanizam, temeljen je na istaknutoj citokinskoj oluji, kod koje se javljaju iznimno visoke razine upalnih molekula u krvi. One se nazivaju citokini, a među njima je jedan od vodećih interleukin-6 koji izaziva cijelu kaskadu razarajuće i načelno potpuno nesvrsishodne upale.

Laboratorijske nalazi troponina i natriuretskih peptida liječnici specijalisti rutinski određuju u krvi bolesnika kako bi procjenili stupanj oštećenja srca u raznim bolestima i stanjima.

Ova nedavna istraživanja su pokazala da su razine troponina i natriuretskih peptida  više što su viši nalazi koji upućuju na intenzitet upalne reakcije (citokinske oluje) u organizmu.

Ovakvu pozitivnu povezanost oštećenja srca i jačine upale dodatno podupiru neki klinički podaci koji ujedno predstavljaju i značajna upozorenja.

Tako su koncem ožujka, na temelju analize bolesnika liječenih od COVID-19 u Seventh Hospital u Wuhanu, objavljeni znanstveni podaci o tome da bolesnici koji su ranije bili zdravi imaju lošiju prognozu, ako su im povišene vrijednosti troponina kao biljega akutnog oštećenja srca, nego bolesnici s kroničnom bolešću srca koji tijekom COVID-19 infekcije nisu imali povišene vrijednosti troponina.

Nagli i značajni porast troponina kod ovih bolesnika odgovarao je tipičnoj dinamici (nagli porast, visoke postignute vrijednosti) koju vidimo kod akutnog infarkta miokarda. Kod ovih bolesnika nije bilo začepljenja koronarnih arterija kao uzroka infarkta, već je oštećenje srčanog mišića bilo posljedica virusne upale srca ili oštećenja srca u okvirima univerzalne tjelesne citokinske oluje.

Ovi vrijedni kardiološki podaci u COVID-19 bolesnicima sigurno će se još obogaćivati, no oni već sada jasno upućuju na potrebu da se u zaraženih bolesnika redovito kontroliraju vrijednosti troponina i da se na vrijeme indicira ultrazvuk srca kako bi se što ranije otkrilo oštećenje srca, pojačao nadzor i ranije krenulo s intenzivnom terapijom.

Obzirom na činjenicu da virus SARS-CoV-2 ulazi u stanice čovjeka preko receptora iz renin-angiotenzinskog sustava, na koji djeluju najčešće propisivani lijekovi za povišen krvni tlak iz skupina ACE-inhibitora i ARB-ova, odmah po izbijanju pandemije postavilo se pitanje potrebe za promjenom ove terapije u svih kroničnih bolesnika. No, za takve promjene odista nema nikakvog utemeljenja, a vodeći stručnjaci u kardiologiji okupljeni oko europskog i američkog kardiološkog društva jasno su istakli da se kronične kardiološke bolesti treba kod svih bolesnika, bez obzira da li su SARS-CoV-2 pozitivni ili negativni, nastaviti liječiti prema važećim smjernicama i preporukama stručnih društava.

Valja naglasiti da još uvijek raspolažemo relativno malim brojem znanstvenih podataka o infekciji SARS-CoV-2 i da u njihovoj interpretaciji treba biti oprezan. Na primjer, u području Wuhana puši čak 50 % muškaraca, što bi po mišljenju eksperata moglo utjecati na opisanu visoku smrtnost. Kad se u Italiji naglo rasplamsala infekcija, u ranim fazama borbe protiv ove pandemije, testirani su samo bolesnici sa simptomima, dok je npr. u Južnoj Koreji testirana praktički cijela populacija. Ovo može objasniti velike razlike u smrtnosti, jer su u Italiji u toj početnoj fazi mnogi bolesnici s blagim simptomima vjerojatno ostali bez potvrde bolesti i nisu uzeti u statistički obračun.

Trebamo biti svjesni da se infekcija pojavila vrlo nedavno, prvi slučajevi upale pluća tada još nejasnog uzroka opisani su u Wuhanu u prosincu prošle godine, virus SARS-CoV-2 je kao novi mikroorganizam otkriven 9. siječnja 2020., a onda se naglo rasplamsala pandemija. Sve se odigralo odista vrlo brzo, znanstvenici kontinuirano vrijedno skupljaju i obrađuju podatke, no ipak za odgovore na neka otvorena pitanja treba još sačekati.

 

Dodatni podaci su dostupni kao cjelovit pregled područja na poveznici:

https://www.hlz.hr/strucna-drustva/covid-19-srce-u-sredistu/

[pdf-embedder url=”https://www.hlz.hr/wp-content/uploads/2020/04/KVB_COVID19.pdf”]